Sportello Unico Attività Produttive Associato

AMIATA – VAL D’ORCIA

Comuni di Abbadia San Salvatore – Castiglione d’Orcia – Montalcino – Piancastagnaio – Pienza – Radicofani – San Quirico d’Orcia	

    Oggetto: Comunicazione ai sensi dell’art. 6 del Regolamento (CE) N. 852/2004.

Il sottoscritto	

Cognome 	 Nome 	

Codice fiscale 																		

Data di nascita 	 Cittadinanza 	________________________________ 

Luogo di nascita: Stato 	 Provincia 	 Comune ________________________

Residenza: Provincia 	 Comune _______________________________

In via/p.zza 	 n° 	 C.A.P. __________________

Tel.__________________ Cell. __________________ Fax. ____________________ e-mail__________________________________

In qualità di:	

                Titolare dell’omonima impresa individuale

                Legale rappresentante di: (specificare) 

                                      Società                Circolo

Denominazione o ragione sociale ________________________________________________________________________________	
	
Codice Fiscale																		

Partita I.V.A.																	

Con sede nel Comune di 	 Provincia 	

In via/p.zza 	 n° 	 C.A.P. ___________________

Tel.__________________ Cell. __________________ Fax. ____________________ e mail_______________________________

N. d’iscrizione al Registro Imprese 	 CCIAA di 	

PARTE RISERVATA AL SUAP

TRASMESSA COPIA IN DATA ___________________________ ALL’AZ. USL N.      DI _________________________

Consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dagli articoli 75 e 76 del DPR n. 445/2000, in caso di false attestazioni o dichiarazioni, invia comunicazione, ai fini della registrazione prevista dall’art. 6 del Regolamento CE n. 852/2004, dell’attività di seguito descritta.

          TIPO DI ATTIVITA’

 Stabilimento industriale
Per stabilimento industriale si intende ogni stabilimento o laboratorio avente attività di produzione, di trasformazione e/o attività  di confezionamento e che non vende al dettaglio.
 Laboratorio artigianale con annessa vendita (anche su aree pubbliche)
        In questa voce sono compresi prodotti e/o confezionatori (laboratori artigianali) quali panetteria, pasticceria, gelateria, pizzeria da
        asporto, laboratori o locali per la trasformazione di prodotti agricoli e tutte quelle attività nelle quali il prodotto viene trasformato e 
        prevalentemente venduto al consumatore finale nello stesso luogo di produzione ivi compresi quelli che svolgono dette attività su
        aree pubbliche specialmente a ciò destinate.
 Somministrazione alimenti e bevande (specificare:) ________________________________________________
        In questa voce sono comprese tutte le forme di ristorazione che si svolgono in esercizi di somministrazione alimenti e bevande
        e che sono rivolte al consumatore finale indifferenziato, quali bar, ristoranti, trattorie, agriturismo, pizzerie, fornitura di pasti 
        preparati, tavole calde/fredde, circoli, ecc.
 Ristorazione collettiva-assistenziale (specificare:) _________________________________________________
        In questa voce sono comprese le forme di ristorazione che sono volte ad un consumatore finale identificabile, quali mense
        aziendali, scolastiche, di comunità (ospedali, case di cura/riposo, collegi, ecc), centro cottura.
 Distribuzioni all’ingrosso (specificare:) ___________________________________________________________
        In questa voce sono comprese le attività di distribuzione prima dello stadio della vendita al dettaglio quali ad esempio le vendite
        all’ingrosso, depositi all’ingrosso, ivi compreso lo stoccaggio anche temporaneo, di alimenti presso magazzini, corrieri, ecc.
 Commercio in sede fissa
        In questa voce sono comprese tutte le attività che riguardano il commercio di prodotti alimentari.
 Commercio su aree pubbliche
        In questa voce sono comprese tutte le attività che riguardano il commercio e la somministrazione di prodotti alimentari su aree 
        pubbliche.
 Trasporto
        In questa voce sono comprese tutte le attività che riguardano il trasporto di prodotti alimentari.
 Produzione primaria
       In questa voce sono comprese tutte le attività di produzione, allevamento, coltivazione dei prodotti della terra, dell’allevamento, 
        della caccia e della pesca, compresa la raccolta di prodotti selvatici.
 Altro (specificare:) ____________________________________________________________________________
        In questa voce sono comprese le attività sopra non indicate.

Le attività hanno carattere         permanente      
•	stagionale
           indicare il periodo di attività: dal ________________ al ________________
•	temporanea a carattere senza scopo di lucro
specificare tipologia: ___________________________________________
indicare il periodo di attività: dal ________________ al ________________ 

L’ATTIVITA’ SOPRA INDICATA RIGUARDA LE SEGUENTI SOSTANZE/PRODOTTI ALIMENTARI.

Indicare, per generi merceologici, le sostanze alimentari che si intendono produrre, preparare, confezionare, tenere in deposito, distribuire o trasportare. Se si tratta di prodotti di gastronomia/rosticceria indicare solo le principali tipologie.

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Per i depositi all’ingrosso indicare se:

•	si tratta di solo deposito alimenti, oppure di sole bevande, ovvero di alimenti e bevande

•	si tratta di un deposito di prodotti alimentari preconfezionati e/o sfusi

•	gli alimenti e le bevande in deposito necessitano di particolari condizioni di conservazione

•	si tratta di deposito di prodotti di origine animale che richiedono installazioni termicamente controllate

Per gli esercizi della ristorazione pubblica (bar, ristoranti, trattorie, tavole calde o fredde, ecc.) e per gli esercizi della ristorazione collettiva-assistenziale (mense scolastiche, aziendali, case di riposo, ecc.) indicare la categoria corrispondente alla/le produzione/i – preparazione/i che si intendono effettuare:

 preparazione di generi di caffetteria (caffè, tè, ecc.), di succhi di frutta (spremute), frullati ed analoghi

 semplice cottura di brioche e simili da impasti crudi, semicotti, surgelati o conservati alle basse     temperature

 preparazione estemporanea di panini, toast e simili, anche caldi

 preparazione (anche non estemporanea) di panini, toast e simili (tramezzini, focacce, pizzette, tartine, ecc.)

 preparazione per la somministrazione di alimenti precucinati provenienti da laboratori autorizzati
in questo caso va specificato
 se si tratta di preparazioni che vengono acquistate calde, refrigerate, congelate o                                                                          surgelate
		 se si tratta di preparazioni in contenitori monouso/monoporzione o pluriporzione
		 le modalità di conservazione dopo l’acquisto
		 le operazioni che si rendono necessarie per la loro somministrazione
 le operazioni successive alla somministrazione qualora non vengano usati piatti e stoviglie  monouso
		 l’area o la zona dell’esercizio utilizzato per la somministrazione

 somministrazione di alimenti e bevande comunque conservate provenienti da laboratori autorizzati

 produzione/preparazione di pizze, focacce, crepes, cottura di alimenti al vapore , alla griglia o alla piastra e/o patatine fritte, piatti freddi, insalate, macedonie (specificare quali produzioni/preparazioni vengono effettuate)

 produzione di generi gastronomici diversi (pasti completi), esclusa la produzione di pasta fresca, pasta fresca con ripieno e/o pasticceria fresca

 produzione di generi gastronomici diversi (pasti completi) compresa la produzione di pasta fresca, pasta fresca con ripieno e/o pasticceria fresca

 preparazione per il trasporto di generi gastronomici diversi da consumarsi in altre sedi
	in questo caso va specificato
		 se si tratta di preparazioni che verranno trasportate calde e/o refrigerate e/o congelate
		 se verranno trasportate in contenitori monoporzione o pluriporzione
		 le attrezzature utilizzate e le modalità di trasporto
 congelamento di materie prime e semilavorati o di preparazioni gastronomiche (complementare ad una delle voci sopra indicate)
in questo caso nella relazione da allegare alla presente domanda vanno indicate le attrezzature che si intendono utilizzare, la documentazione ad esse relativa e le modalità con le quali si intendono identificare i prodotti congelati	

  Per le attività in sede fissa
        Nei locali riprodotti nella planimetria allegata, ubicati in via/piazza _________________________ n. _________	
 Per le attività di commercio al dettaglio di prodotti di origine animale
       Specificare se viene effettuata fornitura di alimenti di origine animale a laboratori annessi ad esercizi di commercio 
       al dettaglio 
       ___________________________________________________________________________________________	
  Per le attività mobili (mercato __________________________________ posteggio n. ____________________
       Con le strutture utilizzate (banchi mobili, autonegozi, depositi, mezzi di trasporto) ubicati
       in via/piazza _____________________________________________________________ n. _________________              	
  Per trasporto alimenti
        L’attività avviene con (specificare marca e modello del mezzo) ________________________________________
        Numero targa __________________________ n. telaio _____________________________________________
        Specificare tipologia alimenti trasportati: __________________________________________________________	
 Per produzione primaria
       Specificare la tipologia di prodotti primari___________________________________________________________
        ___________________________________________________________________________________________
        Specificare gli ambiti di commercializzazione________________________________________________________
         ___________________________________________________________________________________________

Dichiara che vengono rispettati i pertinenti requisiti generali e specifici in materia d’igiene di cui all’articolo 4 del Regolamento CE 852/2004.
Dichiara che l’attività opera nel rispetto delle vigenti normative per quanto riguarda le emissioni in atmosfera, lo smaltimento dei residui solidi e liquidi, l’approvvigionamento potabile, le emissioni rumorose in ambiente esterno.

DICHIARA DI ESSERE INFORMATO CHE LA PRESENTE COMUNICAZIONE NON SOSTITUISCE ALTRI EVENTUALI ATTI DI RILEVANZA FONDAMENTALE AI FINI DELL’AVVIO DELL’ATTIVITÀ.

SI IMPEGNA A COMUNICARE OGNI SUCCESSIVA MODIFICA A QUANTO SOPRA DESCRITTO.

In fede
(firma per esteso e leggibile)

__________________________________________________________________

Data (gg/mm/aaaa): __________ / _________ / ______________ .

N.B. La firma apposta dal dichiarante non è soggetta ad autenticazione, ai sensi dell’art. 38, comma 3, del DPR n. 445/2000, nei seguenti casi:
1.	se apposta in presenza del dipendente addetto a ricevere l’atto;
2.	se la presente comunicazione viene presentata unitamente a copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.

UFFICIO SUAP ASSOCIATO COMUNITA’ MONTANA AMIATA VAL D’ORCIA  PROVINCIA DI SIENA

Per attestazione di ricevimento, previa identificazione del sottoscrittore, mediante___________________________

___________________________, lì ________________
IL DIPENDENTE ADDETTO A RICEVERE L’ATTO

					_________________________________________

N.B.: la presente notifica da indirizzare allo Sportello Unico Attivita’ Produttive  Associato,  ha efficacia a decorrere dalla data di apposizione del numero di protocollo apposto dalla Comunita’ Montana Amiata Val D’Orcia con sede in Via F.Hamman – 53021 Abbadia San Salvatore
I dati forniti verranno trattati nel rispetto del D. Lgs. 30 giugno 2003, n°196
(“Codice in materia di protezione dei dati personali”).

DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE 	
1.	Breve descrizione del processo o dei processi produttivi	
2.	Copia della planimetria dei locali dove viene svolta l’attività oggetto delle presente notifica in scala adeguata e preferibilmente 1:100, firmata dal titolare o dal legale rappresentante (indicando l’ubicazione dello stabilimento e, per ogni locale, la destinazione d’uso, la superficie, l’altezza e la disposizione delle attrezzature principali)
3.    Relazione tecnica nella quale venga attestata l’agibilità/abitabilità dei locali	
4.In caso di trasporto alimenti:
•	copia libretto di circolazione
•	copia documentazione attestante che i materiali di rivestimento del vano di carico sono “ad uso alimentare”
•	copia attestazione ATP (per i mezzi destinati al trasporto di alimenti in regime di temperatura controllata)	
5.esemplare di eventuali marchi depositati